실손보험 주요 민원사례를 통해 ‘실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목’을 안내합니다.
실손보험은 ‘제2의 건강보험’으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입(’22년말 가입자 : 3,997만명)한 보험이나, 여전히 많은 가입자가 “실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다”라고 알고 있습니다.
실제 보험금을 지급받지 못하는 경우 고액의 진료비로 인해 예상치 못한 경제적 부담을 겪을 수 있기에 잘 알아두셔야 합니다.
❶ 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 보장 대상에 해당하지 않습니다.
* (예시) 코막힘 치료 목적이 아닌 코성형 목적의 비밸브 재건술, 혈액 역류(0.5초 이상)가 확인되지 않는 미용 목적의 하지정맥류 수술❷ 질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않습니다.
❸ 예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용, 진단서 발급비용 등과 같이 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 보장 대상에 해당하지 않습니다.
❹ 약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되므로 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있습니다.
실손보험 주요 민원사례 관련 소비자 유의사항 4
1. 외모개선 목적 수술
✓ 질병 치료 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술 등은 보장 대상에 해당하지 않습니다.[민원 사례①]
✅ 박OO은 평소 비염이 심해 ○○병원에서 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 비밸브 재건술을 받고 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
➡ ‘비밸브 재건술’이란 비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브를 넓히는 수술로서, 보건복지부장관이 승인한 신의료기술이므로 승인된 목적‧환자에 한해 사용되어야 함을 안내
* (보건복지부고시 제2014-160호)
① 사용목적 : 코막힘 치료, ② 사용대상 : 내‧외 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자➡️ 보험금이 지급되기 위해서는 3D-CT검사 등을 통해 비밸브 협착이 확인되어야 하는데, 관련 의무기록이 제출되지 않아 보상이 어려움을 안내
- 외모개선 목적이 아닌 질병치료 목적으로 수술을 받았다는 사실은 가입자가 입증(보험금 청구시 의무기록 제출)하여야 합니다.
- 따라서, 비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT검사기록 등이 제출되지 않을 경우 보험금 지급이 보류될 수 있습니다.
- 한편, 일부 병원에서 비밸브 협착이 없는 환자들에게 코성형 목적의 비밸브 재건술을 권유하는 경우가 있습니다. 비밸브 재건술을 권유받은 경우 수술 전 복수의 병원에서 검사를 받는 게 바람직합니다.
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[민원 사례②]
✅ 최OO은 종아리에 돌출된 핏줄로 고민하던 중 ▽▽병원에서 하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
‘하지정맥류’란 하지정맥 판막의 기능 장애로 혈액이 역류함에 따라 피부 밑의 정맥이 비정상적으로 늘어나 피부 밖으로 돌출되는 질환으로, 통상 초음파 검사를 통해 0.5초 이상의 혈액의 역류가 확인되는 경우 하지정맥류로 진단됨.
* 하지정맥류 임상진료지침서(대한정맥학회)
➡제출된 초음파 검사기록을 통해 혈액의 역류(0.5초 이상)가 확인되지 않으므로 보상이 어려움을 안내
- 하지정맥류 치료방법은 증상의 경중, 환자 특성 등에 따라 압박치료, 약물치료, 경화요법, 수술치료 등으로 다양합니다.
- 하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출 하여야 합니다.
- 따라서, 수술 등 치료를 받기전 병원 관계자에게 의무기록(특히, 진단의 기초가 되는 검사기록) 발급을 요청해 두는 것이 바람직합니다.
* 초음파 검사기록이 제출되지 않을 경우, ‘외모개선 목적 수술(피부 밖으로 돌출된 정맥 제거)’로 판단되어 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.[민원 사례③]
✅ 김OO은 수능시험을 마치고 친구들과 함께 □□병원에서 미뤄왔던 쌍꺼풀 수술을 받고 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
➡ 외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이 아니며, 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병치료 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장 대상임
- 보건복지부장관*은 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 쌍꺼풀 수술을 ‘비급여 대상’으로 명시하고 있습니다.
- 따라서, 쌍꺼풀 수술에 대한 진료비가 ‘비급여’로 청구되었다면 외모개선 목적 수술에 해당하므로, 보험금이 지급되지 않습니다.
- 다만, 건강보험심사평가원의 ‘진료비 확인*’ 결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 변경된 경우 동 결과를 근거로 보험회사에 보험금 지급을 다시 청구할 수 있습니다.
* 국민건강보험법 §41④, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 §9 및 별표22. 보조기는 비보장
질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않습니다.[민원 사례①]
✅ 황OO은 등산 중 무릎을 다쳐 ☆☆병원에 입원하여 수술을 받았고, 일상생활에서 사용할 목적으로 퇴원시 목발 구입 후 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
[민원 사례②]
✅ 유OO은 수면무호흡증을 겪던 중 의사 권유로 하악전방유도장치(구강내 장치)* 구입 후 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
* 수면무호흡증, 코골이 등의 치료를 위해 아래턱을 앞쪽으로 이동시켜 혀 뿌리 후방의 숨쉬는 길을 넓혀줄 목적(기도폐쇄 방지 등)으로 구강내 착용하는 장치[민원 사례③]
✅ 정OO은 축구를 하다 아킬레스건을 다쳐, 발목을 고정하기 위해 의료기기판매업체를 통해 팽창성부목* 구입 후 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
* 발목 아킬레스건의 관절을 고정하거나 손상된 부위를 안정화시키기 위한 것으로, 하체 부분의 관절을 고정하여 압력이 골고루 분산되도록 도와주는 장치➡ 목발, 보조기 등의 구입비용은 약관에서 정하고 있는 보상하지 않는 손해*에 해당하므로 보상이 어려움을 안내
* 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등의 구입 및 대체 비용
- 환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조‧보완할 목적으로 사용되는 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않습니다.
- 따라서, 의사의 권유로 병원 혹은 의료기기판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 보험금이 지급되지 않습니다.
- 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 예외적으로 보장 대상에 해당합니다.
3. 질병 치료과 직접적인 관련
예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용 및 진단서 발급비용 등과 같이 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 보장 대상에 해당하지 않습니다.[민원 사례①]
✅ 박OO은 비자 발급을 신청하기 위해 건강검진센터에서 건강검진을 받은 후 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
[민원 사례②]
✅ 한OO은 유명 배우가 출연한 TV광고를 보고 동네 병원에서 대상포진 백신을 접종한 후 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
[민원 사례③]
✅ 강OO은 보험회사 요청에 따라 병원에 비용을 지불하고 진단서를 발급받아 제출하였으나, 진단서 발급비용이 지급되지 않음
➡예방목적의 건강검진, 백신 접종 및 증명서 발급 비용 등은 약관상 보상하지 않는 손해에 해당하므로 보상이 어려움을 안내
- 예방목적의 건강검진 비용, 예방접종 비용, 각종 증명서 발급비용 등 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용의 경우 보장 대상에 해당하지 않습니다.
- 다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용(대장내시경 중 발견된 용종의 제거비용 등)이나 치료목적으로 사용하는 예방주사(파상풍 혈청주사 등)의 경우에는 보장받을 수 있습니다.
4. 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있다
약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되므로 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있습니다.[민원 사례]
✅ 임OO은 수개월 동안 감기 등으로 병원에서 치료를 받으며 관련 처방전과 약제비 영수증 등 청구서류를 잘 모아두었다가 보험금을 일시에 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
➡처방조제비 청구금액이 자기부담금(공제금액)에 미달*함에 따라 지급할 보험금이 없음을 안내
* (예시) 처방조제비 청구금액 : 5,000원 < 자기부담금(공제금액) : 8,000원- 가입 시기, 담보 유형(입원, 통원[외래, 처방조제비], 비급여 등) 등에 따라 적용되는 자기부담금(공제금액)이 다릅니다.
- 보험금 청구금액(진료비)이 자기부담금(공제금액)보다 적을 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으므로, 보험금 청구시 가입한 실손보험의 자기부담금(공제금액)을 확인하시기 바랍니다.
※ (예시) 표준화 실손보험(’09.10월~)의 통원(외래, 처방조제비) 담보 자기부담금(공제금액)은 보통 외래 1회당, 처방전 1건당 차감되며, 4세대 실손보험의 경우에는 통원 1회(외래 및 처방조제 합산)당 차감됨출처 : 금감원 보도자료(https://www.fss.or.kr)
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