노후 의료비 준비 실비만으로 불가능한 이유에 대해 말씀드립니다.
실손의료비 가입 목적은 의료비 부담을 줄이기 위해서입니다. 더 구체적으로 국민건강보험이 보장하지 않는 본인부담금과 비급여 항목을 보상받기 위해서 가입합니다.
본인부담금상한제와 비급여 항목 관리 강화로 노후를 실손의료비로만 준비하다간 제대로 된 치료를 받지 못할 수도 있습니다.
최근 대법 판결이 난 본인부담금상한액 초과금 부지급(1세대 실비)과 정부정책 비급여 항목 관리 강화를 설명하고, 현실 노후 의료비 준비 방법을 말씀드립니다.
1. 본인부담금상한제 – 비급여 제외
본인부담금상한제
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 1년간 본인 일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은 건강보험공단에서 부담하는 제도(2004년~)입니다.
본인 부담의 상한을 두어 소득에 따라 의료비 부담을 최소화합니다. (사례보기 : 본인부담상한액을 초과한 병원비, 돌려받을 수 있습니다!)
과거 1세대 실손의료비에서는 본인부담을 초과해 환급되는 치료비까지 보상을 받았지만 대법판례로 지금은 실제 부담한 치료비까지만 보장받을 수 있습니다. (판례보기 : 2023다283913(대법원2024.1.25선고)) 1세대 실비 가입자는 보험 차익이 발생했었지만, 대법 판례 후로는 원천봉쇄됐습니다.
본인부담금상한액 초과 의료비 신청방법은 아래 링크를 통해 확인해보세요.
본인부담금상한제는 확실히 의료비를 줄일 수 있는 좋은 제도이지만 급여 치료만 해당합니다. 비급여 진료는 모두 환자 부담입니다.
본인부담금상한제만 보더라도 노후 의료비 준비를 실비만으로 할 수는 없습니다.
본인부담상한제에서 제외되는 비급여는?
본인부담상한제에서 비급여 항목은 건강보험 혜택이 적용되지 않는 항목입니다. 환자 전액 부담 항목이죠.
비급여 항목 진료
- 건강보험이 적용되지 않는 진료 및 치료 항목
- 선택적으로 받는 고급 치료나 서비스
- 상급병실료 차액
- 임플란트와 같은 특정 의료 서비스
진료과목별 비급여 진료 비율(비급여 진료 많이하는 4개 과)
- 재활의학과 : 42.6%
- 안과 : 42.3%
- 정형외과 : 36%
- 신경외과 : 35.3%
2. 비급여 관리 강화하는 정부
정부는 불필요한 의료 남용을 막도록 실손보험을 개선하고자 의료개혁 핵심으로 비급여 관리 강화하고 있습니다. 불필요한 의료 남용을 막는 취지는 좋습니다. (정책브리핑-의료개혁 핵심정리)
이러한 정책들을 통해 정부는 비급여 항목의 투명성을 높이고, 의료 서비스의 질을 관리하며, 국민의 의료비 부담을 줄이는 것을 목표로 하고 있습니다.
건복지부는 지난 2월 「의료개혁 4대 과제」 및 「제2차 건강보험종합계획」을 통해 공정한 보상체계를 확립하고 의료 남용을 방지하며 적정 의료 이용·공급체계 구축을 위한 비급여 관리와 실손보험 개선방안을 발표한 바 있다.
그에 따라 ▲비중증 남용 우려 비급여 관리 ▲비급여 표준화 및 정보 공개 등 정보 비대칭 해소 ▲실손보험 개선방안 등을 제시하였다.
보건복지부 보도자료 인용
혼합진료 금지
배경 및 이유
- 실손보험 지급액 증가: 실손보험 지급액이 급격히 증가하면서, 비급여 항목의 통제가 필요하다는 지적이 나왔습니다. 2023년 실손보험 지급액은 10조 원을 돌파했으며, 도수치료와 백내장 수술이 주요 비급여 항목으로 지목되었습니다
- 혼합진료 금지 필요성: 실손보험금 청구 시 건강보험이 보장하는 급여 항목이 포함되어야 하는데, 이를 위해 급여와 비급여 진료를 함께 하는 ‘혼합진료’를 금지해야 한다는 주장이 제기되었습니다. 이는 건강보험 제도의 지속 가능성을 유지하기 위한 방안으로 제시되었습니다. (기사 : 실손보험금 건보 진료비도 견인)
우려 및 반대 의견
- 보험사의 우월적 지위 남용: 혼합진료 금지가 실손보험사들이 정당한 혼합진료 비용마저 보험금 지급 거절의 근거로 삼을 수 있다는 우려가 있습니다. 이는 보험사들이 가입자의 민감 정보를 목적 외로 집적할 가능성을 높일 수 있습니다..
- 의료 남용 방지: 일부에서는 혼합진료 금지가 의료 남용을 막기 위한 조치로 필요하다는 의견도 있습니다. 도수치료와 백내장 수술 등 비급여 항목의 남용을 방지하기 위해 혼합진료 금지가 필요하다는 주장입니다.
무분별한 치료 남용은 반드시 막아야 하지만 비급여 치료에 대한 과도한 관리 강화는 정말 치료가 필요한 환자들에게 걸림돌이 될 수 있습니다.
혼합진료 금지도 정부가 잘 처리하리라 생각하지만, 비급여 항목 강화라는 대전제는 바뀌지 않습니다.
건강보험 재정 건전성과 과잉진료 사이에 줄다리기는 과정에서 선의의 피해자는 불가피하게 생길 수 밖에 없습니다.
문제는 신의료기술은 대부분 선택진료인 비급여 항목입니다. 비급여 진료가 급여 진료 안으로 포함되기까지 상당한 시차가 있습니다. 그 사이에 치료를 받게 된다면 환자 부담이 가중됩니다.
유병장수 시대 오래 사는 게 기본 상식이 됐다면, 오랜 기간 병치레도 이젠 상식입니다. 그만큼 노후 의료비 준비가 더 필요합니다.
3. 노후 의료비 준비 실비만으로 불가능한 이유 – 비급여 진료
문제는 근원은 비급여입니다.
비급여 진료 증가는 급격한 실비 보험료 인상으로 연결됩니다.
그럼 앞으로 비급여 진료는 늘어날까요? 줄어들까요?
줄어든다면 의료비 걱정을 덜겠지만 늘어난다면 의료비 부담이 가중될 것입니다. 또 실손의료비 보험료 또한 감당할 수 없을 정도로 인상될 것입니다.(참고 : 믿었는데, 착한 실손 갱신 보험료 인상되나?)
2009년 10월 이전에 가입한 1세대 실손은 보장 좋아 반드시 유지하는 보험으로 손꼽았습니다. 약관상 보상범위가 가장 넓은 것은 맞지만, 점차 법원 판례나 제도 개편으로 보상 범위가 줄고 있습니다.
이 과정에서 부당하게 지급됐던 부분이 개선돼 재정 건전성이 좋아진다는 긍정적인 효과도 있지만, 꼭 필요한 치료가 과잉진료로 오인하는 사례도 생길 수 있습니다.
앞으로 비급여 관리는 더 강화될 수밖에 없고 보험사는 이를 근거로 실비 보상을 제대로 안 하려 할까 걱정입니다.
실비 하나만 믿고 아무 보장을 준비하지 않는다면, 정말 큰 후회를 할지 모릅니다.
현실적 대안 정액형 수술비
그럼 우리는 어떻게 해야 할까요? 제도가 바뀌는 것을 한탄한다고 해결될 일은 아닙니다.
이제 실비만으로 노후 의료비를 준비한다는 생각은 정말 위험합니다. 가입한 실비의 약관을 적용한다고 하지만, 더 큰 제도가 바뀌면 약관에서 보장하는 내용의 효력이 반감될 수 있습니다.
가장 확실한 방법은 정액형 수술비를 준비하는 방법입니다. 인플레이션을 말하며 이후에 정액형 수술비는 의료비를 감당 못할 거라는 반대 의견을 말하는 사람도 있지만, 지금으로선 가장 현실적인 방법입니다.
현재 판매되는 대표적인 수술특약은 질병∙상해수술 특약, 1~5종 수술특약, N대 수술특약입니다. 보험료 인상없이 100세까지 보장을 받을 수 있는 정액형 수술특약을 꼭 준비하세요. (참고 : 비슷한 듯 다른 1~5종 수술특약 vs. 1~7종 수술특약)